LOS NIÑOS CON DISCAPACIDAD FÍSICO- MOTORA.

La persona con discapacidad físico-motora es aquella que por alteraciones del sistema nervioso central, una malformación, un accidente genético, un trauma, ya sea congénito o adquirido, se ve imposibilitado o limitado para realizar las actividades propias de su edad, pudiendo o no estar agravada por trastornos sensoriales e intelectuales.
Las alteraciones en el área físico-motora, al igual que el resto de las alteraciones, tiene
una estructura del defecto que debe tenerse en cuenta para la intervención.
Defecto primario: Daño en el sistema nervioso central o en alguna parte del cuerpo.
Defecto secundario: Dificultad en la actividad motriz.
Defecto terciario: Afectación en el desarrollo de la personalidad.
Los niños con afectaciones en el área físico-motora tienen un desarrollo normal de todas sus funciones psíquicas. Las alteraciones que se presentan son producto de la deficiente estimulación, ya que generalmente las familias de ellos asumen una actitud sobreprotectora que priva al niño de la socialización, por lo que su desarrollo casi siempre no corresponde a las normas de su edad.
Estos niños se incorporan generalmente tarde a la escuela por presentar afectaciones que les obligan a permanecer por mucho tiempo en hospitales. Presentan un bajo nivel vivencial que se refleja en todas sus actividades.
Las afectaciones en el desarrollo motor de etiología neurológica pueden traer aparejadas alteraciones o deficiencias en el área intelectual que corresponden con las descritas para esas deficiencias.
En ellos aparecen alteraciones en el área afectivo-volitiva cuando no son estimulados de manera adecuada. En ocasiones desarrollan una inadecuada autoestima producto del medio familiar en que vivan.
En los casos en que aparecen limitaciones físicas después de haber tenido un desarrollo normal, provoca que las dificultades desde el punto de vista psicológico tengan mayor implicación durante la actividad pedagógica y en el medio social.
Existen varios criterios clasificatorios :
Según salud pública:
_Oncológicas.
_Ortopédicas
_Neurológicas.
_Trastornos renales.
Atendiendo a los fines de rehabilitación:
_Traumáticas.
_Neurológicas.
_Ortopédicas.
Existen otras clasificaciones que agrupan las afectaciones físico-motoras en:
1. Parálisis cerebral
2. Malformaciones congénitas.(Mielomeningoceles, agenesia, agenesia, focomegalia, amelia)
3. Traumatismos.
4. Enfermedades neuromusculares.
Según Sánchez Asín(1993) y el libro “Eragozpen motorikoak eta hezkuntza premia bereeziak” establecen la siguiente clasificación:
_Miopatías.
_Espina bífida.
_Parálisis cerebral.
Las miopatías se definen como estados patológicos que primitivamente degradan el funcionamiento o la estructura de las fibras musculares con independencia de su inervación. (Oliveros, 1986).
Los síntomas más frecuentes que se describen son:
• Disminución en los músculos proximales y distales que se ponen en evidencia por la exagerada lentitud y poca fuerza física en el juego y en las actividades de educación física.
• Presentan dificultades para detener el movimiento y continuar con una acción directamente contraria.
• Alteraciones de gestos voluntarios que son interferidos por otro movimiento no controlado por el sujeto.
• Aparece disfunción entre nervio y músculo a nivel de placa motora. Se traduce en la dificultad para realizar esfuerzo físico, como por ejemplo subir escaleras.
• Se observa una hipotonía muscular que conlleva masas musculares flácidas.
• La marcha es difícil, apareciendo incoordinación entre la postura y la marcha.
Espina bífida: Es una alteración de alguna de las tres estructuras del tubo neural (ectodermo, mesodermo, y endodermo). Presenta una espina hendida o abierta de la columna por defecto de la cubierta ósea posterior. Existen varias formas, las más frecuentes: meningocele y mielomeningocele. La primera forma consiste en la falta de soldadura de los arcos cerebrales que conlleva una formación de la bolsa meníngea llena de líquido cefalorraquídeo. En los casos que presentan mielomeningocele aparece una falta de soldadura de los arcos vertebrales que obstruyen la médula espinal y nervios raquídeos. Constituye el 80% de los casos y es la forma más grave de esta enfermedad.
Las afectaciones secundarias que se presentan son:
1. Parálisis de la musculatura inervada por debajo del nivel de la lesión. Esta parálisis se manifiesta en el momento de nacimiento y persiste a lo largo de la vida del niño. La musculatura afectada no se recupera y lo que se hace es potenciar la musculatura no dañada.
2. Falta de sensibilidad en los miembros inferiores de la zona que coincide con el nivel de las parálisis.
3. Problemas en la adquisición de un esquema corporal correcto debido a la falta de sensibilidad propioceptiva de los miembros afectados.
4. Problemas con la circulación sanguínea en las zonas paralizadas.
5. Malformaciones y deformidades asociadas. Al presentarse esta lesión en las primeras semanas del período embrionario se producen malformaciones en los miembros afectados. Las principales malformaciones son: pies talos, pies equino-varos, luxación de caderas, escoliosis, otras.
6. Incontinencia de esfínteres vesical y anal. No consiguen controlar de forma voluntaria la micción ni la defección. En ocasiones presentan infecciones renales.
La parálisis cerebral se define como un trastorno predominantemente motor del movimiento y la postura que ocurre en un cerebro inmaduro como secuela de un insulto o agresión al S. N. C. debido a condiciones que se presentan antes del nacimiento, en el período perinatal o primeros años de vida y que se puede acompañar de retraso mental, retardo del lenguaje, trastornos sensoriales de la conducta y la afectividad.
El niño con parálisis cerebral tiene variaciones adicionales originadas por las dificultades
neurológicas y mecánicas. Si se consideran, por ej. Las escalas del desarrollo normal
correspondiente a la motricidad gruesa, puede decirse que existe una disfunción de capacidades.
Como el daño se encuentra en el S.N.C en desarrollo, el cuadro clínico consiste en un
conjunto estático de síntomas y signos para tratamiento, que se refieren a las distintas áreas del desarrollo motor (tono muscular, reflejos, etc.) y del desarrollo psíquico
(neuroconducta, psicoafectividad, lenguaje, sentidos).
CLASIFICACION CLINICA DE LA PARALISIS CEREBRAL
PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA:
Afectación de la corteza motora o vías subcorticales intracerebrales, principalmente la vía
piramidal caracterizada por una resistencia repentina de los músculos al estiramiento,
aparecido de una forma brusca o rápida debido a un aumento del reflejo de estiramiento
por reflejos patológicos como en los signos de Babinski, Hoffman y clonus.
En el niño espástico están presentes:
• Reflejos primitivos.
• Reflejos posturales anormales.
• Reflejos asimétricos.
• Patrón flexor y extensor.
• Reflejos de moro, prensión y succión (niños mayores de tres meses).
• Trastornos del lenguaje.
Este tipo de Parálisis Cerebral se caracteriza por tres aspectos fundamentales:
• Movimientos limitados.
• Resistencia a la dorsiflexión y movimientos del tobillo.
• Espasmos musculares al sacudir las extremidades.
En función de la extensión del daño cerebral se clasifica en:
a) Cuadriplejía:
Es la afección global incluyendo tronco y cuatro extremidades, con predominio en extremidades superiores.
b) Triplejía:
Es la afectación de las extremidades inferiores y una superior.
c) Diplejía:
Es la afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.
d) Hemiplejía:
La afectación se limita a un hemicuerpo, con predominio en las extremidades
(inferiores y superiores).
e) Doble hemiplejía:
Cuando existe una afectación de las cuatro extremidades pero mucho mas evidente en
un hemicuerpo, comportándose funcionalmente como una hemiparesia.
f) Monoplejía:
La afectación se localiza en un solo miembro.
El sufijo plejía en estos casos significa ausencia de movimientos, es decir, parálisis del
miembro o de los miembros afectados; cuando en estos hay algún tipo de movilidad se
utiliza entonces el sufijo paresia (cuadriparesia, tetraparesia, etc.)
PARALISIS CEREBRAL DISQUINETICA O DISTONICA:
La disfunción se encuentra en el sistema extrapiramidal (núcleos de la base y sus
conexiones: caudado, pálido , subtalámico y putamen).
Se caracteriza por alteraciones del tono muscular con fluctuaciones y cambios
bruscos del mismo, aparición de movimientos involuntarios y persistencia muy manifestada de reflejos arcaicos.
Los movimientos son de diferentes tipos: atetosis, balismo, distonía, corea, temblor.
Desde el punto de vista motor se manifiesta a través de movimientos involuntarios (atetosis) e hipertonía o hipotonía. Son niños tranquilos, alegres, y cooperadores.
PARALISIS CEREBRAL ATAXICA:
Se manifiesta con perturbaciones en el equilibrio, existe deficiente fijación de la cabeza,
tronco, hombros y cintura pélvica; algunos compensan anormalmente la inestabilidad
mediante reacciones excesivas con los brazos para mantener el equilibrio.
Los movimientos voluntarios están presentes pero son torpes o incordinados. Hay escasos movimientos normales finos y se pueden presentar junto a un temblor intencional. El paciente además tiene dismetría La hipotonía es común y es posible que haya ataxia en los casos hipertónicos. La inteligencia es de un nivel bajo. Pueden presentarse deficiencias visuales, auditivas y de percepción así como nistagmo.
En dependencia de la afectación a otros niveles del S.N.C. se clasifican en: Diplejía
atáxica, Ataxia simple, Síndrome del desequilibrio.
PARALISIS CEREBRAL MIXTA:
Se hacen combinaciones de diversos trastornos motores extrapiramidales con distintos
tipos de trastornos del tono y combinaciones de hemipléjicos o dipléjicos espásticos con
tonos extrapiramidales sobre todo atetósicos. Las formas mixtas son muy frecuentes.
RASGOS COMUNES EN LOS NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL:
1- Retraso en el desarrollo motor.
2- Presencia de ciertos reflejos anormales.
3- Desarrollo tardío de reacciones de equilibrio o reflejos posturales.
TRASTORNOS ASOCIADOS:
Los trastornos que se presentan en la Parálisis Cerebral influyen negativamente en el
desarrollo psico-social del niño y están dados fundamentalmente por:
- Epilepsia
- Reflejos anormales
- Rigidez
- Retraso mental
- Trastornos visuales, auditivos
- Aberraciones en la percepción
- Hiperkinesia
- Problemas del lenguaje
- Trastornos del soma: Luxaciones de la cadera.
Una vez establecido el cuadro clínico del niño con parálisis cerebral se deberá proceder a la aplicación de una terapéutica precoz que incluya una atención integral con vistas a prevenir el desarrollo sensorio-motor anormal y lograr el curso de patrones normales de postura y movimiento que den lugar al movimiento voluntario y al desarrollo de habilidades buscando siempre la máxima funcionalidad.
Otro aspecto importante es el abordaje terapéutico de los posibles trastornos asociados con su alteración para evitar que los mismos frenen o limiten el desarrollo del niño en estas esferas, para ello es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:
Antes de comenzar el tratamiento rehabilitatorio es necesario que se realice una exploración diagnóstica del estado físico del niño que contemple los siguientes aspectos:
• Grado de espasticidad.
• Amplitud Articular.
• Respuestas neurológicas(reflejos y reacciones de enderezamiento).
• Actitudes posturales.
• Actividad motriz (determinar la etapa de desarrollo motriz).
• Actividades de la vida diaria o autovalidismo.
Indicaciones metodológicas básicas para el trabajo con los niños con deficiencias físico-motoras.
_Atender a las particularidades de los niños que forman el grupo.
_Promover la participación activa y prever actividades que permitan la integración de aquellos casos de mayor afectación.
_Proponer las metas que se quieran lograr para que los niños propongan las soluciones.
_Concebir las actividades de arbitraje como una forma activa de participación.
_Trabajar el componente estético.
_Estimular constantemente sus éxitos.
_Estimular la autoestima y confianza en ellos mismos y en los demás.
_No insistir en la corrección excesiva de los errores, valorar el esfuerzo real del niño.
_Utilizar variados implementos deportivos que sean manipulables por el niño en dependencia de sus dificultades.
_Trabajar en función de la organización motriz.
_Promover un ambiente agradable y de estimulación entre el profesor y los alumnos y entre los alumnos.
_Utilizar áreas que sean favorables para el desarrollo de las clases en dependencia de las características del grupo.
_Estimulación de todos los procesos psíquicos.
Para lograr el éxito en el desarrollo de la terapéutica con el niño diagnosticado como
portador de P.C es importante que los especialistas tengan presente las posibilidades que
brinda el proceso y las características de la formación de hábitos y habilidades motrices.
Presentamos a continuación un programa terapéutico que puede ser aplicable en la elaboración de las estrategias de intervención para los niños con parálisis cerebral, teniendo en cuenta el grado de afectación en cada caso.
PROGRAMA TERAPÉUTICO PARA LOS CASOS DE PARÁLISIS CEREBRAL.
El programa rehabilitador concebido para pacientes con afecciones neurológicas comprendidos en edades pediátricas ( desde 1 hasta los 15 años), está integrado por cuatro etapas las que contemplará objetivos muy específicos a lograr y en los que se ubican a los pacientes atendiendo a una previa evaluación de sus posibilidades motoras y la ley del desarrollo evolutivo céfalo-caudal.
OBJETIVOS GENERALES DEL PROGRAMA.
• Propiciar un tratamiento intensivo, integral y personalizado que posibilite lograr en el
paciente mejor calidad de vida y mayor funcionalidad.
• Inhibir la actividad refleja postural anormal facilitando patrones motores básicos.
• Contribuir al aumento del rango articular ( en los segmentos afectados ) desarrollando
capacidades funcionales.
PRIMERA ETAPA: CONTROL CEFALICO Y AXIAL.
El hombre debe moverse en muchas y variadas formas y realizar actividades hábiles, para
esto posee un mecanismo altamente complejo llamado: "mecanismo reflejo postural
normal". El mismo está constituido por dos grandes grupos de reacciones automáticas, las
reacciones de enderezamiento y reacciones de equilibrio, llamados también de motilidad
principal, porque son la base para que otras actividades puedan realizarse.
OBJETIVO GENERAL:
• Inhibir la actividad refleja postural anormal producida por estimulación de los
receptores del cuello (tónico cervicales) y de los laberínticos (tónicos laberínticos).
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Inhibir reacciones primarias.
• Facilitar las reacciones de enderezamiento y con ellos la consecuente mantención de la
posición normal de la cabeza en el espacio.
• Lograr fijación postural, contra posición y movimiento de la cabeza como condición
que inicia cualquier actividad contra la gravedad.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR:
1- Masoterapia.
2- Movilizaciones pasivas.
3- Tapping (en niños hipotónicos).
4- Fisioterapia respiratoria.
5- Ejercicios para estimular el control cefálico.
a) En posición flexora total sostenido por la espalda, reeducar la acomodación reactiva
de la cabeza en el espacio.
b) En posición sedente, realizar movimientos basculantes para ocasionar en el niño una
posición reactiva vertical de la cabeza en los hombros.
c) Desde la posición decúbito ventral sobre pelota de playa, balancearlo sobre la
superficie de la pelota hacia delante y atrás.
d) Dar palmaditas rítmicamente en su barbilla para impulsarlo a levantar la cabeza.
e) Decúbito prono sobre un rodillo con apoyo de antebrazos, estimular a realizar giros
de la cabeza hacia un lado y hacia otro llevándolo siempre a la línea media.
f) Decúbito prono con los brazos a los lados del cuerpo, de forma asistida estimular a la
elevación de la cabeza.
g) Decúbito supino tratar de que el niño mantenga la cabeza en el centro, en alineación
con el tronco.
h) Decúbito supino realizar flexiones del tronco, tratando de que la cabeza se mantenga
elevada.
I)Decúbito prono sobre el gateador o cuña, estimular la elevación de la cabeza.
EJERCICIOS EN POSICION SEDENTE: PASIVA.
1. Movimientos pasivos del tronco hacia delante sosteniendo los brazos por detrás.
2. Movimientos pasivos del tronco hacia delante sosteniendo los brazos por detrás con movimientos laterales.
3. Sobre el balón medicinal, realizar movimientos del cuerpo en distintas direcciones.
4. Decúbito supino estimular a realizar descarga de peso a los laterales con apoyo de los antebrazos y manos para adoptar la posición sedente.
SEGUNDA ETAPA: CONTROL PROXIMAL DE LAS CINTURAS
ESCAPULAR Y PELVICA.
Una vez establecida la alineación de la cabeza y el cuello con el tronco, podremos lograr la rotación en el eje corporal entre los hombros y la pelvis (la rotación es una de las más
importantes características de la movilidad humana).
Esta etapa es concebida en cuanto la persona afectada comienza a realizar, de forma activa, las actividades de la primera aunque no se haya logrado cumplimentar de forma óptima los objetivos de la misma, pues el control cefálico y axial es la base fundamental para facilitar que el niño al rodar intente buscar su alineación con el tronco y el miembro inferior. Sin la participación activa del niño es imposible pasar a otra etapa de tratamiento.
Aunque el paciente se encuentra en esta etapa se continuarán desarrollando las
actividades de la 1ra etapa con vistas a consolidar y afianzar lo logrado.
Durante la misma se prioriza la facilitación de patrones normales de enderezamiento de la
cabeza y el tronco, apoyo de las manos, reacciones de equilibrio y rotación; en la misma
se pretende corregir las deformidades osteomioarticulares con vistas a incrementar la
movilidad y amplitud articular.
OBJETIVO GENERAL.
• Consolidar e integrar habilidades adquiridas en la etapa anterior y prepararlas para la
adquisición de nuevas habilidades.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
• Contribuir al fortalecimiento general enfatizando en los músculos que intervienen en los
movimientos de las cinturas escapular y pélvica.
• Contribuir al aumento de la movilidad y la amplitud articular, el tono y la fuerza
muscular.
• Contribuir favorablemente en la corrección de deformidades osteomioarticulares.
• Facilitar la mayor independencia del paciente en las diversas actividades cotidianas.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR:
1- Movilizaciones pasivas y activas.
2- Masoterapia.
3- Fisioterapia respiratoria.
4- Termoterapia.
EJERCICIOS PARA LA CINTURA ESCAPULAR:
1- Desde la posición decúbito dorsal:
a) Realizar elevaciones de los brazos en diferentes direcciones con y sin instrumentos, de
forma alternada y simultánea.
b) Planchas.
EJERCICIOS PARA LA CINTURA PELVICA:
1- Desde la posición de decúbito dorsal:
a) Con piernas flexionadas elevación de la pelvis.
b) Con piernas flexionadas elevación de la pelvis de forma mantenida.
c) Con piernas extendidas, realizar flexión alterna de las piernas.
d) Elevación de piernas alternas y simultáneas.
e) Realizar movimientos de abducción y aducción de piernas.
2- Desde arrodillado sentado con apoyo en la espaldera, realizar elevación de cadera.
3- Desde arrodillado parado, movimiento de aducción y abducción con la pierna
flexionada.
4- En cuatro puntos, llevar la cadera al frente hasta la posición decúbito ventral con
brazos extendidos.
TERCERA ETAPA: CONTROL POSTURAL EN BIPEDESTACION
ESTATICA.
La postura es la disposición de cada posición del cuerpo en relación con los segmentos
adyacentes y con respecto al cuerpo en su totalidad. De este modo tenemos la postura de pie, acostado y sentado, todas son importantes pero la que se define por antonomasia y más importante es la postura en bipedestación.
La postura correcta según (Kendall, 1985) requiere de un mínimo de esfuerzo y tensión.
Las articulaciones deben mantener un buen equilibrio para proteger las estructuras que lo
sostienen (músculos y huesos) de traumatismos y deformidades.
Es por eso que al llegar a esta etapa se deberá haber vencido los objetivos de etapas
anteriores, con mayor énfasis en la corrección de patrones anormales y deformidades, para ello nos proponemos los siguientes objetivos:
OBJETIVO GENERAL:
• Integrar las habilidades adquiridas en etapas anteriores encaminadas a la
bipedestación, equilibrio y postura.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Insistir en la corrección de deformidades osteomioarticulares.
• Fortalecer los músculos débiles y elongar los retraídos que atentan contra la postura en
bipedestación.
• Facilitar las reacciones de incorporación a la posición de bipedestación.
• Facilitar reacciones de equilibrio en posición de pie, logrando que el niño distribuya
equitativamente el peso de su cuerpo entre ambas piernas.
• Prever la utilización de medios y aditamentos auxiliares que garanticen una postura
correcta.
• Favorecer el desarrollo de hábitos y habilidades correctas en bipedestación.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR:
1- Movilizaciones pasivas, activas y resistidas.
2- Masoterapia.
3- Termoterapia.
4- Ejercicios en el colchón.
a) Desde la posición de cuatro puntos (alternar el apoyo de las manos).
b) Mantener el equilibrio desde la posición arrodillado sentado.
c) Desde la posición de arrodillado parado con agarre en la espaldera, realizar
elevaciones de caderas.
5- Mesa de bipedestación.
6- Ejercicios en el bipedestador.
a) Equilibrio estático en el bipedestador.
- Lanzar y capturar pelotas.
- Alcanzar pelotas en distintas direcciones.
7- Ejercicios en la pared.
a) Equilibrio estático.
b) Equilibrio con despegue.
8- Ejercicios en la espaldera.
- Con y sin apoyo de manos.
- Elevaciones de piernas flexionadas.
- Movimientos pendulares.
9- Ejercicios en las paralelas.
- Parado frente al espejo.
- Descargas de peso.
10- Ejercicios en la plataforma de equilibrio.
- Provocar inestabilidad.
CUARTA ETAPA: EQUILIBRIO DINAMICO Y MARCHA.
Ante la marcha patológica se persigue como objetivo fundamental el logro de un patrón
funcional, derivando sus objetivos secundarios que están en función del principal, se
deberán corregir elementos aislados de un patrón de marcha que introducen variables
cinemáticas anormales causantes de alteraciones miocinemático, la coordinación y la fluidez de la marcha.
OBJETIVO GENERAL:
Perfeccionar e integrar habilidades adquiridas en etapas anteriores, encaminadas a la
corrección postural; realización de la marcha y mayor independencia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Continuar el fortalecimiento, amplitud y movilidad articular de la cintura pélvica y los miembros inferiores.
• Disminuir los reflejos posturales más complejos (bipedestación).
• Contribuir a la formación de hábitos de coordinación de la marcha.
• Insistir en la corrección de deformidades en la postura y hábitos incorrectos de la marcha.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR PARA LA REEDUCACION DEL EQUILIBRIO DINAMICO.
1- Giros sobre el colchón, al frente, atrás e incorporarse a la posición de sentado.
2- Caminar desde la posición de arrodillado con o sin peso.
3- Incorporación a la bipedestación.
4- Flexión y extensión de las piernas en el simulador de pasos.
5- Asaltos al frente.
6- Elevación alterna de las piernas.
7- Caminar arrodillado al frente, atrás y lateral.
EJERCICIOS PARA LA MARCHA:
1- Corrección postural frente al espejo.
2- Movimientos de la cadera en el lugar.
3- Movimientos pendulares.
4- Estimulación refleja plantar.
5- Subir y bajar escaleras.
6- Subir y bajar planos inclinados.
7- Flexión y extensión de las piernas en el simulador de pasos.
8- Bicicleta ergométrica.
9- Marcha con coordinación de brazos y piernas.
10- Marcha con andador.
11- Marcha con muletas.
12- Marcha con bastones canadienses.
13- Marcha sin apoyo por terreno irregular
14- Adiestramiento en caídas e incorporaciones.